На главную страницу


Тематический каталог Меню Связаться с администратором сайта
0
0
0
s2sdefault
powered by social2s

(опубликовано в журнале Мировая экономика и международные отношения,  № 1, Январь  2011, C. 35-47)

Представленные материалы созданы на основе изданий и услуг, предоставленных компанией «Ист Вью». E-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. URL: www.eastview.com

Автор: Ф. Бурджалов

 

В предыдущей статье автора1 речь шла о социально-экономических особенностях дореформенного здравоохранения США и об основных положениях Согласованного закона о медицинском обслуживании и образовании, или Закона о здравоохранении (далее - Закона). Подписанный в 2010 г. он призван частично восполнить пробелы системы охраны здоровья.

 

Не менее интересными представляются институционально-процессуальные аспекты принятия Закона - как формировались и отстаивались его идеи и положения, с какими трудностями при этом сталкивалась государственная власть, какие усилия прилагались ею, чтобы убедить общественное мнение в необходимости поддержать реформу и т.п. Другими словами - как в конкретном случае функционировал механизм принятия государственного решения на федеральном уровне, или - по-иному - как протекало и чем сопровождалось законотворчество, связанное с реформированием американского здравоохранения.

 

АЛГОРИТМ ЗАКОНОДАТЕЛЬНОГО РЕШЕНИЯ

 

Как показано в предыдущей статье, здравоохранение США, успешно осваивая достижения научно-технического прогресса и отвечая профессиональным требованиям, предъявляемым к производителям медицинских услуг, обеспечивает пациентам передовое по технике и методике лечение. Однако непрерывное возрастание и усложнение финансовых, экономических и социальных потребностей общества ведут к тому, что здравоохранение, чтобы приспосабливаться к ним и при этом выполнять свои традиционные функции, вынуждено практически постоянно находиться в режиме реформ, по большей части косметических, но иногда и кардинальных. (Впрочем, такой императив перманентно присущ всей социальной сфере.)

 

Вместе с тем наряду с общественной опасностью консервации, существует и противоположная опасность - чрезмерный радикализм в преобразовании системы может привести к ее необратимым разрушениям. Подобное сочетание рисков требует такого осторожного подхода, который позволяет избежать обе опасности с минимальными потерями (сценарий достаточно реалистичный) или даже вообще без них (сценарий маловероятный). Фактически это предопределяет и смысл реформы - не замена нынешней системы, а ее глубокая модернизация. В этой связи большое значение имело то обстоятельство, что в соответствии с американскими традициями общественного управления многие положения реформы в том или ином виде были как бы предварительно апробированы в некоторых штатах - Массачусетс, Миннесота, Коннектикут, Юта и др.

 

Представления Б. Обамы и его команды о реформе здравоохранения были обнародованы в общем виде уже во время предвыборной кампании. После избрания Обамы у него и его администрации появилась возможность, развив и конкретизировав свои замыслы, реализовать их законодательно. Прежде всего они должны были воплотиться в новом законе, содержащем такие положения, которые отражали бы основные направления реформы.

 

Принятие законодательства, как правило, подчиняется определенному алгоритму, который в принципе призван уменьшить возможность необдуманных и неприемлемых для общества решений. В расширенном варианте он состоит из нескольких этапов. Общественная озабоченность остротой тех или иных социально-экономических проблем вызывает спрос на проведение научных исследований, раскрывающих их масштабы и пути решения. В ходе таких исследований формулируется идеология реформы. Публикация в массовых периодических изданиях и в Интернете их результатов способствует формированию общественного мнения о необходимости реформы. За таким условно подготовительным периодом следует выдвижение конкретных инициатив по ее направлениям.

 

 

БУРДЖАЛОВ Феликс Эдуардович, кандидат экономических наук, зав. сектором ИМЭМО РАН (Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.)

 

1 Реформа здравоохранения в США (социально-экономические аспекты) // МЭ и МО. 2010. N 10.

 
стр. 35

 

Дискуссия о реформе между кандидатами в президенты во время предвыборной кампании выявляет предложения вновь избранного президента, которые поступают в Конгресс для их последующего рассмотрения. Профессиональные объединения и широкие слои населения имеют возможность принять активное участие в обсуждении основных идей реформы, а затем и конкретных положений двух законопроектов, разрабатываемых (по одному) в палате представителей и сенате. В случае одобрения обоих законопроектов происходит согласование их содержания. Затем общий текст снова утверждается в каждой из палат Конгресса и тем самым становится законом. После этого, наконец, следует завершающий акт - подписание закона президентом2. Тем самым первоначальные предложения победившего кандидата в президенты непременно проходят через частое сито обсуждений, внесения конкретных поправок и дополнений.

 

Объективная обусловленность реформы отнюдь не предопределяла автоматического, повсеместного и единодушного одобрения ее положений ни Конгрессом, ни общественным мнением. "У меня нет никаких иллюзий, что принятие законодательства по реформе здравоохранения будет легким, - заявил в октябре 2009 г. Б. Обама. - Предстоит трудный процесс"3. И он оказался прав, хотя мало кто предполагал, что при наличии демократического большинства в обеих палатах Конгресса этот процесс будет таким трудным. Не имея возможности подробно проследить весь ход принятия Закона о здравоохранении, ограничимся упоминанием лишь нескольких моментов, которые имели к нему прямое отношение.

 

В разработке и принятии Закона центральную роль сыграл Конгресс, прежде всего члены его пяти комитетов. В конце концов они достигли соглашения по пунктам, важнейшим для содержания реформы. Тем не менее прохождение законопроектов через Конгресс было сложным.

 

В ноябре 2009 г. палата представителей 220 голосами против 215 (требовалось простое большинство) приняла акт "Доступное здравоохранение для Америки" (Affordable Health Care for America Act, 2009, H.R. 3962). В декабре сенат 60 голосами против 40 (требовалось квалифицированное большинство) одобрил акт "Защита пациентов и доступное медицинское обслуживание" (Patient Protection and Affordable Care Act, 2009, H.R. 3590).

 

Как соотносились упомянутые законопроекты?4 Их сходные положения сводились преимущественно к следующим:

 

- практически повсеместный охват населения обязательным медицинским страхованием;

 

- учреждение бирж медицинского страхования;

 

- дифференцированная помощь государства индивидам с различными доходами, а также владельцам мелкого бизнеса в приобретении для своих работников страховок;

 

- ужесточение государственного ограничения монополии страховых компаний на рынке медицинских услуг;

 

- уменьшение их прерогатив по отказу страховать "рисковые" категории граждан;

 

- улучшение качества медицинского обслуживания;

 

- сокращение дефицита государственного бюджета в той части, которая связана с расходами на здравоохранение.

 

Различия касались прежде всего таких моментов, как:

 

- конкретная трактовка бирж медицинского страхования (палата представителей высказалась за биржу общенациональную, управляемую органом федерального правительства, сенат же - за биржи, подведомственные штатам);

 

- формирование в рамках бирж единообразного государственного блока программ (в законопроекте сената создание такой возможности фактически не предусматривалось, будучи поставлено в зависимость от позиции штата);

 

- стоимость реформы (по варианту палаты представителей, она должна была составить 1.1 трлн. долл. за десятилетие, сената - 871 млрд. долл.);

 

- источники финансирования реформы (палата представителей настаивала на введении дополнительного 5.4%-ного налога на годовые заработки, превышавшие 500 тыс. долл., и на годовые доходы семейных пар свыше 1 млн. долл., тогда

 

 

2 Примерно такой механизм, хотя и в несколько упрощенном виде, применялся и при проведении Закона о реформе финансового регулирования. Об этом см., например: The Washington Post. 25.05.2010.

 

3 http://www.whitehouse.gov/issues/health-care

 

4 В данном случае сравнение содержания законопроектов дано в самых общих чертах. Подробнее см.: Collins S.R. a.o. The Comprehensive Congressional Health Reform Bills of 2009: A Look at Health Insurance, Delivery System, and Financing Provisions. The Commonwealth Fund pub. No. 1333. Oct. 2009, updated Jan. 2010. P. 16 - 23 (http://www.commonwealthfund.org/Content/Publications/Fund-Reports/2009/Oct/Congressional- Health-Reform-Bills.aspx).

 
стр. 36

 

как сенат - на дополнительном налогообложении дорогостоящих страховых планов и увеличении предназначенных для финансирования программы Medicare изъятий из заработков). По подсчетам бюджетного управления Конгресса, принятие законопроекта палаты представителей увеличило бы охват медицинским страхованием на 36 млн. человек, сената - на 31 млн.

 

Концептуально содержание обоих законопроектов фактически совпадало. Версия сената представляла собой смягченный вариант версии палаты представителей. Преобладание сходства в содержании законопроектов, особенно по ключевым положениям реформы, позволяет интерпретировать их как две идентичные редакции одного правового документа.

 

Вместе с тем незначительный количественный разрыв между сторонниками и противниками законопроектов в Конгрессе явился следствием борьбы, которая сопровождала их принятие. Нигде не удалось избежать дискуссии, нередко принимавшей острый характер из-за отсутствия единомыслия как по общим принципам реформы, так и по ее отдельным положениям, которые далеко не всегда a priori выглядели однозначными и бесспорными5. Противостояние коснулось представителей и основных партий, и группировок внутри демократической партии. Каждая из версий законопроекта явилась результатом непростых компромиссов, учета далеко не полностью совпадавших позиций, в первую очередь различных групп демократов - либералов, центристов и консерваторов. Так, в палате представителей против законопроекта голосовали не только практически все республиканцы, но и часть (39) демократов.

 

ПОЗИЦИИ ОБЩЕСТВЕННЫХ ГРУПП

 

В начале 90-х годов обсуждение во многом аналогичного законопроекта по реформе здравоохранения проходило за закрытыми дверями. Подобное обстоятельство, по-видимому, послужило одной из многих причин того, что она не была осуществлена. Нынешняя администрация извлекла из этого урок. Теперь дискуссия стала намного прозрачнее. Она широко освещалась в СМИ. Не менее важным оказалось вовлечение в нее практически всех институтов гражданского общества.

 

Эти факторы - открытость и большое число участников - должны были, с одной стороны, способствовать увеличению поддержки реформы общественным мнением, а с другой - повлиять на ее содержание с тем, чтобы оно формулировалось в такой интерпретации, которая по возможности максимально учитывала бы интересы различных социальных, экономических и политических групп общества.

 

Необычайная, даже по американским меркам, массовость участников дискуссии по реформе имела результатом множество конструктивных предложений, способствовала увеличению гибкости в позиции реформаторов при определении конкретных положений Закона и тем самым обогащению его содержания. Вместе с тем дискуссия выявила значительный разброс мнений, существующих в обществе. Рассмотрим позиции основных общественных групп.

 

1. Экспертное сообщество. Исходя из экономических и социальных потребностей общества, значительная часть экспертов в области здравоохранения решительно высказались за его реформу. Осенью 2009 г. в "Открытом письме Конгрессу" более 400 из них призвали законодателей, которые "морально и этически обязаны улучшить систему оказания медицинской помощи всем гражданам", сделать это посредством реформы6. Авторы письма считали необходимым, как минимум, увеличить размах медицинского страхования, стимулировать конкуренцию на его рынке, обеспечить высокое качество медицинских услуг, расширить практику профилактической медицины и др.

 

Естественно, что в поддержку реформы выступила прежде всего та часть экспертного сообщества, которая придерживалась кейнсианских взглядов. Ей во многом импонировали положения реформы, предусматривавшие усиление государственного регулирования страхового рынка. Вместе с тем многообразие в содержании реформы определяло приоритет скорее здравого смысла, нежели принадлежности к той или иной школе экономической теории. Автору не известна оценка реформы экспертами, придерживающимися неолиберальных взглядов. Но тот факт, что не было отмечено их более или менее широких публичных выступлений против реформы, говорит сам за себя.

 

2. Профессиональные группы - акторы рынка медицинских услуг. А) Коллективная пози-

 

 

5 См.: Iglehart J.K. Compromises and Controversies - Moving Forward on Reform // The New England Journal of Medicine. 04.11.2009.

 

6 См.: www.kaiserhealthnews.org/.../2009/september/17/open-letter-experts.aspx

 
стр. 37

 

ция. Пожалуй, одним из ее наиболее заметных выражений послужили решения репрезентативной коалиции из 20 профессиональных организаций, принятые весной 2009 г. Коалиция представляла интересы производителей и потребителей медицинских услуг, бизнеса реальной сферы экономики, страховых компаний, профсоюзов и т.д. Она инициировала движение "Диалог по реформе здравоохранения", само название которого адекватно отражало характер общественной дискуссии вокруг предложений, выдвинутых реформаторами.

 

Лидеры коалиции видели свою задачу в том, чтобы в море мнений и позиций, существовавших в профессиональных объединениях, выявить области согласия. На их взгляд, это могло облегчить Конгрессу разработку и принятие взвешенных и пользующихся массовой поддержкой решений. "Мы вступили в этот процесс (диалога. - Ф. Б.), сознавая, что проблемы сложны, и не надеясь, что можно достичь консенсуса по любому аспекту реформы, - говорил Р. Амбденсток, президент Американской больничной ассоциации (American Hospital Association). - Сейчас более чем когда-либо все мы согласны с тем, что фундаментальная реформа здравоохранения ... крайне необходима для каждого сектора общества"7.

 

После длительных обсуждений лидеры этих объединений приняли документ, из которого следовало, что они выступали за "серьезные перемены" в здравоохранении8. По их мнению, Конгресс должен "провести такую реформу, в результате которой все индивиды смогли бы получать качественную ... медицинскую помощь на основе обладания страховкой". Вместе с тем авторы резолюции рекомендовали создать такой рыночный институт, который предусматривал бы содействие государства при продаже/покупке частных страховых полисов.

 

Общее одобрение вызвало положение о "смене парадигмы" - усилении внимания к первичной медицинской помощи и профилактике заболеваний, а также увеличении ресурсов на эти цели. Участники коалиции сознавали ограниченные возможности медицины в поддержании здоровья населения. Оперируя результатами исследования Центра по контролю над заболеваниями и их предотвращению, они отмечали, что для улучшения здоровья - одновременно с повышением доступности лечения и его качества - необходимо добиваться изменения стереотипа повседневного поведения населения. Устранение только трех негативных проявлений такого поведения - "плохого" питания (по объему и качеству), малоподвижного образа жизни и курения табака - предотвратило бы 80% сердечных заболеваний и инсультов, 80% заболеваний диабетом и 40% раковых заболеваний.

 

Принятые решения отражали только те положения, которые получили поддержку подавляющего большинства руководителей объединений, входивших в коалицию. Фактически они отказались от рассмотрения некоторых наиболее спорных вопросов, и среди них - создание государственного сектора в рамках бирж медицинского страхования9. Между тем в ходе дискуссии выявились разногласия по этому вопросу. В результате два члена коалиции от профсоюзов, поддерживавшие формирование такого сектора (представители Международного союза работников услуг и Американской федерации работников штатов, графств и муниципалитетов), не подписали окончательной резолюции. В решениях коалиции фактически получила одобрение минимальная основа реформы.

 

Б) Предприниматели. Оба ведущих объединения предпринимателей, а именно Национальная ассоциация производителей (National Association of Manufacturers) - НАП10 и Круглый стол бизнеса (Business Roundtable) - КСБ11, выступили в поддержку реформы здравоохранения. Они аргументировали свою позицию прежде всего микроэкономическими соображениями. Их заинтересованность в реформе вызывалась крайней озабоченностью тем обстоятельством, что чрезмерно высокие величина страховых взносов и темпы их роста опасны для конкурентоспособности американских предприятий.

 

Действительно, стоимость взносов предпринимателей и работников США в фонды медицинского страхования в относительном исчислении на 23%) превышает аналогичный показатель их традиционных конкурентов из экономически

 

 

7 AMA (American Medical Association) News. 27.03.2009.

 

8 См.: Health Reform Dialogue. 27.03.2009 (http://www.acponline.org/advocacy/where_we_stand/access/leaders.pdf).

 

9 См.: Meckler C. Washington Wire // Wall Street Journal. 27.03.2009; Medical News Today. 31.03.2009 (http://www.medicalnewstoday.com).

 

10 Представляет 11 тыс. компаний обрабатывающей промышленности с 12 млн. работников.

 

11 Объединяет руководителей ведущих американских корпораций, общее число занятых в которых - свыше 10 млн., общий доход - более 5 трлн. долл. ежегодно; они выплачивают около половины всех налогов на корпорации, поступающих в федеральный бюджет. Эти корпорации предоставляют медицинское страхование 35 млн. работникам, вышедшим на пенсию, и членам их семей.

 
стр. 38

 

развитых стран (Канада, Япония, Германия, Великобритания, Франция) и на 46% - конкурентов из быстро растущих экономик (Бразилия, Индия, Китай)12. Такой разрыв предоставляет бизнесу перечисленных стран огромные преимущества. Поэтому сохранение status quo в здравоохранении неприемлемо для американского бизнеса.

 

Однако позиции двух названных объединений не были полностью идентичны. Предложения членов КСБ оказали влияние на разработку идеологии и конкретных положений законопроектов по реформе здравоохранения, принятых Конгрессом13. Между тем НАП считала возможным ограничиться общими положениями о необходимости увеличения конкуренции между частными страховыми компаниями, повышения роли информационной технологии и т.п.14 Она выступала против того, чтобы придать медицинскому страхованию принудительный характер и сделать обязательным приобретение страховки мелким бизнесом и отдельными индивидами.

 

НАП фактически отказалась от поддержки законопроекта палаты представителей, считая, что его принятие несет в себе угрозу новых финансовых тягот для предпринимателей - дальнейшего роста налогообложения и ускоренного повышения стоимости страховых взносов15. И только после того как, согласно законопроекту сената, величина затрат на реформу была снижена по сравнению с первоначальным замыслом, позиция НАП несколько смягчилась. Большое значение имело и твердое обещание президента не подписывать закон, "который несет с собой увеличение бюджетного дефицита хотя бы на десять центов, - ни сейчас, ни в будущем"16.

 

В) Страховой бизнес. Уже в первые годы XXI в. страховые компании вынуждены были признать неизбежность изменений в здравоохранении. Но они считали возможным их проведение и без общей медицинской реформы17. Общепризнанно, что сопротивление страховых компаний реформе в первой половине 90-х годов имело пагубные для ее судьбы последствия.

 

У страхового бизнеса сложилось отрицательное отношение и к нынешнему проекту трансформации здравоохранения. Во многом это объяснялось тем, что она несет с собой усиление госрегулирования страхового рынка. Особенно большую озабоченность страхового бизнеса вызывало неоднократно упоминавшееся намерение создать госсектор медицинского страхования, способный составить конкуренцию частному. Отражая негативную оценку такого намерения, Р. Моффит, например, предупреждал, что его реализация в сочетании с ограничением присущей страховым компаниям дискриминационной практики в отношении "рисковых" пациентов может способствовать вытеснению частного сектора с рынка медицинского страхования и тем самым в конечном итоге привести к эрозии всей существующей системы здравоохранения18.

 

В этой связи страховые компании использовали находящиеся в их распоряжении немалые средства, чтобы не допустить принятия реформы, особенно в том несколько более продвинутом варианте, который получил поддержку в палате представителей. Деятельность компаний в этом направлении принимала разнообразные формы. В частности, становится более интенсивным лоббирование интересов страхового бизнеса во властных структурах, прежде всего в Конгрессе. Так, согласно данным внепартийного Центра за ответственную политику (Center for Responsive Politics), только с первого по второй квартал 2009 г. ассигнования страховых компаний членам обеих палат - и демократам, и республиканцам, в том числе некоторым руководителям профильных комитетов - выросли на 8%19. Не исключено, что такие действия могли повлиять на сравнительно приемлемое для страхового бизнеса корректирование соответствующих решений Конгресса.

 

Вместе с тем положения реформы содержали не только моменты, ограничивавшие относительную свободу действий страхового бизнеса. Многие из них сулили прямую выгоду страховым компаниям:

 

 

12 См.: Business Roundtable. Health Care Value Comparability Study. Wash., 2009, P. 1 (http://select.mercer.com/blurb/145847/article/20096...).

 

13 См.: Business Roundtable. News Release // Wall Street Journal. 12.11.2009.

 

14 Подробнее о позиции Ассоциации производителей по реформе здравоохранения см.: American Association of Manufacturers. HRP-Health Policy (http://www.nam.org/Issues/Official-Policy-Positioins/Human-Resources-Policy/ HRP-02-Health Policy.aspx); The NAM's Commitment to Health Care Reform. Wash., Sept. 2009 (NAMS supports HRP.pdf).

 

15 См.: NAM Oppose H.R. 3200 (http://www.namorg/-media/PolicylsuuelnformationHuman ResourcePolicy/NAMConcernsHRP.ashx).

 

16 Цит. по: The New England Journal of Medicine. 06.11.2009. P. e25(2).

 

17 См.: Ignagni K. Health Insurers at the Table - Industry Proposals for Regulation and Reform // The New England Journal of Medicine. 17.09.2009. P. 1133 - 1134.

 

18 См.: Moffit R.E. A Federal Health Insurance Exchange Combined with a Public Plan // The Heritage Foundation. 14.01.2010 (http://www.heritage.org/research/healthcare/bg2304.cfm).

 

19 См.: USA Today. 02.09.2009.

 
стр. 39

 

в случае их реализации медицинское страхование станет обязательным, существенно увеличится число застрахованных и, соответственно, размер выплат в страховые фонды. К тому же, стремясь избежать повторения событий пятнадцатилетней давности, нынешние реформаторы попытались найти общий язык со страховым бизнесом, соглашаясь на компромиссные формулировки. По-видимому, основное смягчающее влияние на позицию страхового бизнеса оказали фактический отказ сената включить положение о единообразном секторе государственного медицинского страхования в текст принятого им законопроекта и поддержка президентом такого решения.

 

Несмотря на подобную уступку, страховые компании не одобрили целиком и безоговорочно реформу. Более того, их борьба с ней не закончилась полностью. Но степень неприятия реформы значительно уменьшилась. Об этом, в частности, свидетельствовали результаты переговоров Б. Обамы с лидерами страхового бизнеса в марте 2010 г.20 Показательно и заявление Л. Иньяни, президента одной из ведущих страховых компаний (America's Health Insurance Plans): принятие Закона представляется для страны "значительным шагом вперед"21.

 

Г) Медицинские работники - производители медицинских услуг. Крупнейшая организация врачей США - Американская медицинская ассоциация (AMA - American Medical Association)22 - по традиции отрицательно относилась к самой идее национального страхования, интерпретируя его как "социализированную медицину"23. С точки зрения руководства ассоциации, реализация этой идеи привела бы к формированию системы "единого плательщика", которая "в корне противоречит сложившейся американской традиции".

 

Такое мнение в немалой степени отразилось и в первоначальной позиции AMA по нынешней реформе. Так, в ее решении, принятом летом 2009 г., в частности, отмечалось, что "медицинские услуги должны обеспечиваться через частные рынки так, как это и происходит в настоящее время"24. Принятие подобных положений, фактически означавшее призыв к сохранению status quo на страховом рынке, противоречило самой идее реформы здравоохранения, состоявшей именно в его преобразовании.

 

Критика медиками разрабатываемых в Конгрессе законопроектов сводилась к тому, что в них по существу недооценивались некоторые проблемы, жизненно важные для системы здравоохранения в целом и, в том числе, для производителей медицинских услуг. К таким проблемам относились, например, слабая профилактика заболеваний, малоэффективные методы оплаты труда семейных докторов, недостаточный относительно потребностей приток в отрасль хорошо обученных специалистов и др.25 По мнению многих медиков, именно перечисленные проблемы должны были стоять в центре реформы26.

 

Однако уже в сентябре, выступая на объединенной сессии Конгресса, посвященной здравоохранению, президент заявил о поддержке реформы со стороны профессиональных групп. Наряду с другими были названы семейные и больничные доктора, а также медицинский обслуживающий персонал27. А ведь многие из этих групп, отметил он, еще в недавнем прошлом выступали против реформы. Такая оценка не просто выдавала желаемое за действительное: по мере того как контуры реформы приобретали реальные очертания, позиция медиков меняется.

 

Что же произошло в промежутке между упомянутым летним решением AMA и приведенным сентябрьским заявлением президента? Что способствовало изменению позиции медиков? Тут обращают на себя внимание по крайней мере три обстоятельства.

 

Первое. Происходит расширение представлений медиков о своей общественной роли. В этой связи показательны результаты опроса более 900 практикующих врачей, проведенного в пер-

 

 

20 См.: The New York Times. 04.03.2010.

 

21 Pediatric SuperSite. 30.03.2010.

 

22 Объединяет в своих рядах 256 тыс. членов, то есть примерно 20% врачей страны.

 

23 См.: Health Policy. Crisis and Reform in the U.S. Health Care Delivery System. Ed. by Ch. Harrington, C.L. Estes. N.Y., 2004. P. 29 (http://books.google.com).

 

24 AMA Opposes Government Sponsored Health Plan // The New York Times. 10.06.2009.

 

25 Подробнее о конструктивных предложениях медиков см.: Relman A.S. Doctors as the Key to Health Care Reform // The New England Journal of Medicine. 24.09.2009. P. 1125 - 1127.

 

26 Об остроте некоторых из них свидетельствует, например, выступление председателя финансового комитета сената М. Бокуса на слушаниях по рабочей силе. В нем, в частности, говорилось, что "Америка уже имеет слишком много городов, в которых нет докторов... В сельской Америке у нас примерно на 7 тыс. семейных докторов меньше, чем требуются, и нужда в них растет". Цит. по: The New England Journal of Medicine. 21.10.2009. P. e38(2).

 

27 См.: The White House. Remarks by the President to a Joint Session of Congress on Health Care. Sept. 9, 2009 (http:// www.whitehouse.gov.the_press_office/Remarks-by-the-President-to-a-Joint-Session).

 
стр. 40

 

вой половине 2009 г.28 Большинство (78%) согласилось с тем, что профессиональная обязанность медиков не ограничивается лечением больных, охваченных медицинской страховкой, а предполагает и активное участие в решении общих проблем здравоохранения. Они должны не стоять в стороне от намечаемой реформы, а способствовать тому, чтобы ее содержание максимально соответствовало интересам производителей и потребителей медицинских услуг.

 

Участники другого, еще более репрезентативного опроса медиков (шесть тыс. докторов - членов AMA) отвечали на вопрос, который возник в ходе разработки реформы. На основе какой системы необходимо увеличивать число охваченных медицинским страхованием: сугубо государственной, частной или смешанной? Большинство медиков (62.9%) поддержали смешанную, предусматривающую возможность с помощью государства (через налоговые скидки или субсидии) покупать частные страховые программы29. Тем самым выяснилось, что преобладающая часть медиков фактически в состоянии положительно воспринять сущность реформы.

 

Второе обстоятельство. Официальные государственные деятели предприняли настойчивые усилия напрямую убедить медиков пересмотреть их отрицательное отношение к предлагавшейся реформе. Примечательно, что уже через пять дней после принятия вышеупомянутого летнего решения AMA, которое было расценено как негативное, на ее заседании выступил Б. Обама30. Он подробно аргументировал необходимость реформы, а также пояснил, по каким направлениям предполагается ее проведение. В планы реформаторов, сказал президент, входит не разрушение ныне действующей частной системы страхования, что особенно беспокоило медиков, а ее развитие и совершенствование. При этом он подчеркнул, что принятие реформы и реализация ее положений во многом зависят от поддержки и активного участия врачей в этом процессе.

 

Третье обстоятельство. Какой бы убедительной ни была аргументация реформаторов, каким бы красноречивым ни было выступление президента, для прагматичных американских медиков, пожалуй, еще более значимым явилось то, что некоторые их пожелания нашли отражение в законопроектах Конгресса. Они касались прежде всего модернизации текущей врачебной практики и профилактики заболеваний, ликвидации источников непроизводительных расходов и т.п. В результате, по словам Дж. Фаррелла, "доктора, которые в течение 60 лет боролись с либеральными предложениями о национальном медицинском страховании..., сыграли ключевую роль в формулировании законопроектов по реформе"31. Частичное удовлетворение притязаний медиков оказало, по-видимому, решающее влияние на поворот AMA в сторону поддержки реформы. В ее рядах возобладало мнение, что при всех недостатках намечаемых преобразований с точки зрения повседневной врачебной практики, в целом они соответствуют интересам медиков и их пациентов.

 

В марте 2010 г. руководство AMA приняло решение одобрить реформу здравоохранения. Признавая, что рассматриваемый тогда в Конгрессе законопроект несовершенен, президент ассоциации Дж. Роэк тем не менее высказался за его принятие. Особенно решительную поддержку AMA вызвали "те положения, в осуществлении которых крайне заинтересованы миллионы американцев, нуждающихся в получении или сохранении медицинского страхования"32. Сходную позицию заняли и другие медицинские организации.

 

Фактически каждое профессиональное объединение находило для себя и позитивные (особенно в долгосрочной перспективе), и негативные (особенно в краткосрочном плане) моменты в предложениях реформаторов. Преобладание первых способствовало эволюции отношения к реформе. Встречное движение происходило с обеих сторон - законодатели и профессиональные организации шли на взаимные уступки и компромиссы. Это полностью относится и к производителям медицинских услуг.

 

3. Политическая оппозиция. Наиболее последовательное, жесткое и непримиримое противодействие реформе исходило от республиканской партии, являющейся оплотом консервативно настроенных слоев общества. На всех этапах прохождения законопроектов через Конгресс республиканцы пытались использовать находящиеся в их распоряжении правовые и процедурные сред-

 

 

28 См.: Antiel R.M. a.o. Physicians' Beliefs and U.S. Health Care Reform - A National Survey // The New England Journal of Medicine. 14.09. 2009.

 

29 См.: Keyhani S., Federman A. Doctors on Coverage -Physicians' Views on a New Public Insurance Option and Medical Expansion // Ibidem.

 

30 См.: Text: Obama's AMA Speech on Health Care, June 15, 2009 (http://www.cbsnews.com).

 

31 Farrell J.A. The Obama Health Care Bill Explained: Why the Doctors Like It // U.S. News & World Report. 22.03.2010.

 

32 http://www.ama-assn.org/ama/pub/health-system-reform/ama-supports-reform-passage

 
стр. 41

 

ства, чтобы сорвать или по крайней мере отложить принятие реформы.

 

Естественно, камнем преткновения стали неоднократно упоминавшиеся положения об усилении государственного регулирования системы медицинского страхования в виде ограничения прерогатив частных страховых компаний. Республиканцы рассматривают здравоохранение как сферу преимущественно индивидуальной ответственности. Создание бирж медицинского страхования интерпретируется исключительно как возрастание налогового бремени на наиболее производительный - средний - класс, как дальнейшая бюрократизация медицинского управления через увеличение его штатов. По мнению республиканцев, усиление государственного регулирования может привести лишь к повышению стоимости страховых программ и, в конечном итоге, к вытеснению частных компаний с рынка медицинского страхования.

 

Разумеется, позиция республиканцев не сводится к простому отвержению самой идеи реформы здравоохранения. Как отмечал один из низовых деятелей демократической партии, республиканцы не отрицали того, что система имеет серьезные недостатки, однако при этом отдавали предпочтение таким "простым" средствам их устранения, применение которых предполагало в лучшем случае лишь частичное исправление ситуации в отдельных областях здравоохранения33.

 

Прообразом общенациональной реформы здравоохранения, предлагавшейся демократами, послужила система, которая была создана в штате Массачусетс в 2006 г. Для республиканцев едва ли не идеальным примером служили те меры, которые они реализовали в 2003 г. в штате Техас. Эти меры заключались главным образом в противодействии расточительным методам лечения. Демократы не расценивали техасский опыт как полностью неудачный, но считали, что он касался только одного из многих недостатков нынешней системы здравоохранения. К тому же его экономический эффект сравнительно незначителен (2%-ное снижение расходов на медицинские услуги) с точки зрения остроты и масштабов существующих общественных потребностей.

 

В ходе дискуссии по законопроектам Конгресса республиканцы предлагали ограничиться преимущественно снижением размеров взносов в медицинское страхование, его распространением на "рисковых" больных, поощрением инновационных программ штатов и т.п. Об этом, в частности, свидетельствовало содержание билля, внесенного ими в Конгресс (ноябрь 2009 г.)34. Такие паллиативные по сути меры не соответствовали ни масштабу, ни остроте назревших проблем. Билль был отвергнут демократическим большинством.

 

В своем противостоянии реформе республиканцы использовали и непарламентские средства, в том числе выходившие за пределы допустимых в цивилизованной политической дискуссии. Арсенал этих средств был разнообразен. Дезинформация по поводу отдельных положений реформы35 и финансирование заказных исследований, имеющих целью доказать ее пагубность, - с одной стороны. С другой - обвинения Б. Обамы в том, что он стремится ввести систему "единого плательщика" и пытается взорвать изнутри не только нынешнее здравоохранение, но и всю американскую общественную систему36. Наличие разных, а иногда и противоположных точек зрения у двух ведущих партий во многом непреодолимо. Оно отражает не только различие интересов, существующих в обществе, но также сложность и неоднозначность интерпретации многих проблем, связанных как с самим здравоохранением, так и с его реформой.

 

4. Позиция граждан в целом. По нормам гражданского общества с устоявшимися демократическими традициями реформа не может быть просто навязана населению сверху. Для ее успешной реализации нужна не только прямая связь (государство-общество), но и обратная (общество-государство). Как бы убедительно ни выглядели предложения реформаторов, сколь бы разумный характер они ни носили, одного их выдвижения недостаточно, чтобы обеспечить им существенную и устойчивую поддержку. Судьба реформы в решающей степени зависит от способности авторов убедить в ее необходимости преобладающее общественное мнение.

 

Было ли американское общество в целом готово к восприятию предложений президента и

 

 

33 См.: Heim J. Republican Plan for Health Care Reform Has Long Way to Go. The Pilot. Advertisement. 05.02.2010 (http://www.the pilot.com/news/2010/feb/05/republican-plan-for-healrh-care-reform-ha...).

 

34 См.: The Reform Americans Can Afford Act (H.R. 5424). Committee on Ways & Means Republicans, (http://republicanswaysandmeans. house. gov./UploadedFiles/HR_5424_short_summary.pdf).

 

35 См.: Washington Post. 22.07.2009.

 

36 Как показали некоторые опросы, более 1/2 республиканцев считают, что президент является "скрытым мусульманином", и 2/3 - что он "социалист". См.: Mail Online. 07.06.2010 (http://www.dailymail.co.uk).

 
стр. 42

 

демократического большинства в Конгрессе, касавшихся общей реформы здравоохранения? Определенный ответ на этот вопрос содержится в результатах десятков разнообразных по репрезентативности и методике опросов общественного мнения. Здесь излагаются результаты только некоторых из них.

 

Фактически позиция граждан оказалась амбивалентной. С одной стороны, их подавляющее большинство, проголосовав на президентских выборах за Б. Обаму, тем самым оказали поддержку и реформе здравоохранения, которая провозглашалась центральным пунктом в программе его будущей внутренней политики. Однако, с другой стороны, после выборов немалая часть граждан выступила против реформы. При этом соотношение сторонников и противников реформы не было постоянным. Во многом оно зависело и от изменения нюансов в содержании реформы, и от интенсивности самого процесса ее принятия -время работало против реформаторов.

 

Анализ 22 национальных опросов общественного мнения, проведенных в первой половине 2009 г., позволил Р. Д. Блендону и Дж. М. Бенсону прийти к выводам, которые можно объединить в три тематических блока, связанных с реформой37.

 

Первый - дореформенная система здравоохранения. По отношению к ней большинство участников опросов высказались критически. И это несмотря на то, что почти половина респондентов, имеющих страховку, довольны системой. Неудовлетворение вызывали три момента - непрерывное увеличение размеров взносов в медицинское страхование, ухудшение качества медицинского обслуживания и исключенность из страхования значительных групп населения. В результате примерно 3/4 опрошенных высказались за изменение системы.

 

Второй блок - конкретное истолкование желаемых перемен. Уровень поддержки той реформы, на которой настаивали президент и демократическое большинство Конгресса, составил 58%. Это намного превысило аналогичный показатель проекта, который выдвигался в начале 90-х годов, -38%. Для большинства опрошенных реформа означала снижение издержек на здравоохранение, повышение качества обслуживания и распространение системы страхования на тех, кто находился по тем или иным причинам вне нее.

 

Третий блок - некоторые конкретные аспекты реформы. Больше половины респондентов высказались за увеличение роли государства в качестве основного орудия достижения целей реформы. При этом 62% считали, что контроль с его стороны необходимо расширить, а 55% -что федеральное правительство должно гарантировать медицинское страхование для всех граждан.

 

Предложение о государственном секторе медицинского страхования вызвало неоднозначную реакцию. В пяти опросах, в которых ставился этот вопрос, большинство (52 - 69%) поддержало это предложение. И лишь в шестом за него высказалось меньшинство (46%). Значительную общественную поддержку получили такие элементы реформы, как распространение медицинского страхования на "рисковых" больных, увеличение налогообложения высоких доходов для финансирования реформы, обязательное обеспечение нанимателями страховки для своих работников и т.п. Многие из них нашли отражение в содержании законопроектов Конгресса.

 

ЗАВЕРШАЮЩАЯ СТАДИЯ

 

Чтобы смысл реформы дошел до каждого, в стране была развернута широкомасштабная кампания по разъяснению ее положений и развенчанию мифов, сложившихся вокруг нее. Наряду с общественными организациями активное участие в этой кампании приняли президент38 и члены правительства, а также лидеры демократического большинства обеих палат Конгресса. В своих публичных выступлениях, статьях в СМИ и Интернете они стремились показать, что польза реформы универсальна, что она призвана улучшить медицинское обслуживание практически всех социально-демографических групп39.

 

Пропаганда потенциально позитивных последствий реформы, направленная дифференцированно на отдельные группы населения, заняла важное место в усилиях демократов по принятию Закона. Имея поддержку изначальных сторонников, реформаторы смогли в большой степени переломить традиционно негативные настроения

 

 

37 См.: Blendon R.J., Benson J. M. Understanding How Americans View Health Care Reform // The New England Journal of Medicine. 12.08.2009. P. el 3-е 13(4).

 

38 Показательно, что в "Обращении к нации" президент принял на себя часть ответственности за падение поддержки реформы - "(я) не объяснил ее более ясно американскому народу". См.: Health Care in America. CNN Politics, 29.01.2010 (http://www.cnn.com/2010/POLITICS/01/28/reid.pelosi.health.care/).

 

39 См.: White House Reports on Health Reform (http://www.healthreform.gov/reports/index.htm=white house).

 
стр. 43

 

немалой части противников преобразований. Они сумели убедить их в том, что тяготы, вызываемые реформой, менее обременительны, нежели лишения, которыми чревато сохранение системы здравоохранения в ее прежнем виде. Казалось, такой сдвиг в общественном мнении обеспечит достаточную поддержку со стороны организаций профессиональных групп и основной части населения, что открывало прямой и беспрепятственный путь к реформе.

 

Однако во второй половине 2009 - начале 2010 гг. происходит усложнение общей обстановки вокруг принятия Закона. На это указывают, в частности, два тесно связанных между собой момента. Первый - динамика общественного мнения. Второй - изменение ситуации в сенате.

 

Первый. О состоянии общественного мнения в этот период можно судить по нескольким опросам. В их центре - выяснение не только общего отношения населения к реформе. Существенное значение приобретают еще две дополнительные проблемы: отложить принятие Закона, или же принять его немедленно; на какой основе продвигать законопроект - по-прежнему на однопартийной (силами только демократов) либо на межпартийной (с привлечением республиканцев).

 

Согласно данным Института Гэллапа, за сентябрь-январь соотношение числа сторонников и противников незамедлительного принятия Закона практически не изменилось - 50:47 (из 100) в начале упомянутого периода и 49:46 в конце его. "Общая общественная поддержка быстрейшего принятия Закона о здравоохранении, - делали вывод авторы опроса, - устойчива, хотя и незначительно перевешивает выступления против него"40. Приведенные данные вроде бы показывают, что общество разделено почти поровну на сторонников и противников безотлагательного проведения реформы.

 

При этом содержание этого "почти" практически неизменно: в обоих случаях разница составляла три процентных пункта в пользу сторонников. Одобрение реформы неодинаково в различных социальных, возрастных, этнических и гендерных группах (в %):

 

- 63 у лиц со сравнительно низкими доходами (менее 30 тыс. долл. в год) - 44 у лиц со средними доходами (30 - 75 тыс. долл.);

 

- 67 у небелых - 41 у белых;

 

- 61 у относительно молодых (18 - 34-летних) - 48 у лиц среднего возраста (35 - 54-летних);

 

- 54 у женщин - 42 у мужчин.

 

Но какую реформу предпочитали опрошенные? По данным того же Института Гэллапа, в январе 2010 г. 55% выступали за такой закон, который имел бы поддержку не только демократов, но и республиканцев41. По другому, февральскому опросу, большинство также высказывалось за достижение межпартийного компромисса42. При этом более 2/5 респондентов сочли, что демократы "делают слишком мало", чтобы получить поддержку республиканцев. Правда, по мнению еще большей части (3/5), республиканцы не прилагают достаточных усилий, чтобы достигнуть соглашения с демократами по реформе.

 

Вместе с тем нельзя пройти мимо некоторых других опросов, проводившихся практически еженедельно во второй половине 2009 г. Они выявили, в частности, тенденцию к тому, что доля сторонников быстрейшего принятия Закона медленно, но устойчиво снижалась. Так, по данным службы Fox News, она сократилась в среднем с 36 до 34%, а доля противников выросла с 47 до 57%43. Иными словами, в конце этого периода больше половины опрошенных были настроены против немедленного принятия Закона. Наличие указанной тенденции косвенным образом подтверждается президентом. В "Обращении к нации" (январь 2010 г.) он отмечал, что "чем дольше она (реформа здравоохранения. - Ф. Б.) обсуждается, тем более скептичными становятся люди по отношению к ней"44. Затягивание принятия реформы влекло за собой ослабление ее общественной поддержки.

 

Здесь неизбежно возникает общий вопрос о неоднозначности в условиях политической демократии взаимосвязи действий государственной власти и состояния общественного мнения. С одной стороны, как справедливо пишет А. А. Галкин, закрытость властных структур от импульсов, идущих снизу, служит признаком разложения системы45. Сколько-нибудь продол-

 

 

40 Saad L. Healthcare Bill Support Ticks Up. Public Still Divided. GALLUP, 12.01.2010 (http://www.gallup.com/poll/125030/Healthcare-Bill-Support-Ticks-Up-Public-Divide...).

 

41 См.: GALLUP. 22.01.2010 (http://www.gallup.com/poll/125327).

 

42 См.: The Washington Post. Poll. 09.02.2010 (voices.washingtonpost.com/.../2010/...Americans_spread_the_blame_whe.html).

 

43 См.: Fox News. Poll. Opinion Dynamics. 10.12.2009 (http://www.foxnews.com/politics/2009/12/10/fox-news-poll-percent-prefer-congress-health-care).

 

44 Health Care in America.

 

45 См.: Полития. 2009. N 1. С. 7.

 
стр. 44

 

жительный и устойчивый разрыв между характером действий государственной власти и позицией общественного мнения чреват негативными последствиями. Ради поддержания политической стабильности государственная власть не должна полностью игнорировать общественное мнение.

 

С другой стороны, эффективная государственная власть не следует напрямую и слепо за общественным мнением. Скорее, она способствует его формированию и трансформации в направлении, соответствующем долгосрочным общественным потребностям. Более того, как известно, порой общественная ответственность вынуждает государство наперекор преобладающему мнению принимать непопулярные решения.

 

Стремление к созданию атмосферы консенсуса вокруг переустройства здравоохранения объясняется, очевидно, не только тем, что ее отсутствие существенно затрудняло принятие Закона. Другое прагматическое соображение заключалось в том, что обстановка конструктивного сотрудничества государственной власти и институтов гражданского общества составляет непременное условие последующей реализации его положений.

 

Какие политические выводы вытекали из вышеприведенных результатов опросов, во многом противоречивых? Говоря обобщенно, и благоприятное для реформаторов состояние общественного мнения, и его же неблагоприятная динамика, как это ни парадоксально, с разных сторон подталкивали к одному и тому же - безотлагательному принятию Закона, который отражал бы предложения не только президента и партии демократов, но и партии республиканцев. Затягивание этого процесса угрожало дальнейшим сокращением числа сторонников реформы, а таявшая поддержка настоятельно требовала увеличить усилия по быстрейшему принятию Закона.

 

Показательно в связи с этим обращение группы специалистов по экономике здравоохранения к президенту и членам Конгресса в феврале 2010 г. "После месяцев интенсивных дискуссий, экспертных анализов и принятия законопроектов палатой представителей и сенатом..., - писали они, - наступило время для принятия Закона". Их общий вывод сводился к необходимости решительных действий для скорейшего принятия закона, который "предусматривает существенные изменения, направленные на улучшение здравоохранения США"46.

 

Второй момент. Несмотря на численное преобладание в Конгрессе сторонников проекта реформы, исходящего от демократов, возможности его реализации оказались небезграничны. Общая политическая ситуация, которая ранее складывалась безусловно позитивно для реформаторов, во второй половине 2009 г. стала ухудшаться. Косвенным образом это проявилось в том, что на выборах губернаторов штатов Нью-Джерси и Виргиния демократы потерпели поражение. На выборах мэра Нью-Йорка в очередной раз победу одержал независимый кандидат М. Блумберг.

 

Но самое главное заключалось в том, что на место сенатора от штата Массачусетс был избран республиканец С. Браун. Это привело к драматической перемене соотношения сил в сенате: сторонники реформы, потеряв квалифицированное большинство, не могли принять согласованный с палатой представителей законопроект47. А без этого президент, в свою очередь, не был в состоянии подписать окончательный текст Закона. Тем самым был нарушен оптимальный алгоритм принятия решения, который упоминался вначале. Вместе с тем победа республиканца на выборах в сенат косвенным образом усилила поворот общественного настроения в пользу того, чтобы новый закон стал детищем межпартийной договоренности.

 

Реформаторы сразу же определили пределы допустимого компромисса. Они решительно отвергли возможность отложить принятие Закона или начать обсуждение его заново, отказавшись от того, что уже проделано. Вместе с тем они выступили за включение в Закон конструктивных предложений, исходивших от республиканцев. Для реформаторов образцом гибкого подхода служило то, как принималось во многом сходное законодательство в штате Массачусетс: при губернаторе-республиканце М. Ромни, но по инициативе демократов во главе с сенатором Э. Кеннеди.

 

В попытке выработать единое двухпартийное решение по реформе Белый дом в феврале 2010 г. созвал конференцию, в которой приняли участие ведущие конгрессмены от обеих партий. На ней был выдвинут "новый план" президента, в основе которого лежал комплекс положений, уже содержавшихся в законопроектах Конгресса. Вместе с тем в него были включены и некоторые предло-

 

 

46 Цит. по: Newness. Economix. Explaining the Science of Everyday Life. 26. 02. 2010.

 

47 О политическом значении этих выборов см.: Iglehart J.K. Press Ahead or Scale Back? The Reform Effort after the GOP Victory in Massachusetts // The New England Journal of Medicine. 27.01. 2010. P. e14(1)-e14(3).

 
стр. 45

 

жения республиканцев. На что рассчитывали реформаторы? По их мнению, конференция в случае согласия республиканцев на "новый план" могла бы дать президенту "еще один шанс" подтолкнуть процесс принятия реформы48.

 

Однако демократы не добились поставленной цели. Несмотря на то, что они пошли на некоторые уступки, сугубо негативное отношение республиканцев к реформе не было поколеблено. Тем самым рассеялась иллюзия, что удастся провести реформу, одобренную обеими партиями.

 

Существовало по крайней мере два варианта выхода из политического тупика и обретения правовой возможности довести дело, которое уже "почти сделано" (а ведь США никогда ранее не стояли так близко к реформе здравоохранения), до его логического конца. Один из них состоял в том, чтобы отказаться от во многом комплексного и глубокого характера реформы и ограничиться реализацией ее отдельных положений. Другой вариант - палата представителей могла принять ту менее кардинальную (по сравнению с ее собственной) версию законопроекта, которая была уже одобрена сенатом в 2009 г. В этом случае не требовалось квалифицированного большинства при утверждении сенатом совместного с палатой представителей законопроекта.

 

В итоге был выбран второй вариант, который представлялся оптимальным в конкретных условиях того времени. В его основу была положена так называемая процедура примирения, неоднократно использовавшаяся при утверждении бюджета. Впервые примененная к социальной сфере, она позволяла принять Закон и при этом ограничивала возможности сенаторов-республиканцев прибегать к обструкционистской тактике бесконечных откладываний и вопросов. После того как сначала палата представителей незначительным большинством голосов - 219 против 212, а затем и сенат 59 голосами против 41 одобрили текст согласованного между ними законопроекта, президент подписал Закон.

 

Его текст содержал в качестве основных предложения, выдвинутые реформаторами. Вместе с тем демократическое большинство Конгресса не игнорировало и мнение меньшинства. В той или иной степени Закон отражал многие замечания оппонентов из рядов как республиканской партии, так и профессиональных организаций.

 

Это относится прежде всего к мерам по ограничению медицинских затрат, в частности сокращению чрезмерных расходов, связанных с далеко не всегда оправданными и потому расточительными методами лечения. На этих мерах особенно настаивали республиканцы. В Закон вошли и те положения, которые отстаивали организации медицинских работников. Они сводились к тому, чтобы уделить большее внимание профилактической медицине, усовершенствовать систему оплаты труда врачей, облегчить получение медицинского образования и др. В результате содержание Закона отражало максимально возможное соединение предложений разработчиков реформы и ее противников в той степени, в которой они имели конструктивную направленность и отвечали потребностям системы здравоохранения и потребителей ее услуг.

 

Конечно, на этом борьба вокруг реформы не заканчивается. Инициаторами сопротивления ей выступают, в частности, республиканские губернаторы и прокуроры некоторых штатов. Так, прокуроры из 14 штатов опротестовали в Верховном суде некоторые положения нового Закона (например, принуждение приобретать медицинскую страховку), представив их как нарушающие права граждан и тем самым противоречащие конституции.

 

Не будучи панацеей от всех недугов современной американской системы здравоохранения, Закон представляется лишь первым шагом на пути к ее общему преобразованию. Немало сложностей сулит само осуществление положений Закона. Во многом оно зависит от того, насколько эффективным будет сотрудничество в этой области государственных властей и институтов гражданского общества.

 

* * *

 

Как видим, процесс принятия Закона о здравоохранении проходил в США трудно, в сложной социально-политической обстановке. Временами он заходил в тупик и висел на волоске. На его результаты влияли позиции экспертного сообщества и профессиональных групп, отношение населения, баланс политических сил в Конгрессе и, в особенности, способность президента и большинства конгрессменов отстаивать ключевые положения реформы, проявляя, одновременно с жесткостью и последовательностью, склонность к неизбежным компромиссам.

 

Успешному завершению этого процесса благоприятствовало сочетание нескольких обстоятельств. Содержание реформы в целом получило поддержку большой части общества, чьим эконо-

 

 

48 Подробнее об этом см.: Medscape Pediatrics. 24. 02. 2010 (http://www.medscape.eom/viewarticle/717559).

 
стр. 46

 

мическим и социальным потребностям она призвана соответствовать. Реформаторы применили гибкую тактику, сердцевину которой составили не столько преодоление сопротивления оппонентов и, тем более, их насильственное принуждение, сколько разъяснение преимуществ реформы и убеждение в ее необходимости. Президент проявил в достаточной мере такие необходимые для политика качества, как терпение, настойчивость и политическую волю, при защите требуемых преобразований. В основе принятия Закона лежало достижение компромисса между реформаторами, то есть государственными властями (Конгрессом и президентом), и институтами гражданского общества.

 

Ключевые слова: здравоохранение США, реформа американского здравоохранения, принятие Закона о здравоохранении в США, общественное мнение США, президент Б. Обама, компромисс демократов и республиканцев.

 
стр. 47
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Оценка 0.00 (0 Голосов)

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить